冠心病治疗费用高居榜首 医保基金引入风险管理
中国社会保险学会医疗保险分会会长韩凤27日说，为避免冠心病支架介入治疗中不规范操作对医保基金的大量浪费，我国将启动“冠心病介入治疗现状及医疗保险基金支付办法”课题研究，医保基金将首次引入风险管理。
中国社会保险学会医疗保险分会27日与一家医疗器材有限公司在京签订了一项为期两年的课题合作协议。据韩凤介绍，国内许多医院在为冠心病患者进行支架介入治疗时，片面追求经济效益，未严格执行适应症和禁忌症的要求，不少患者不到半年就发生再狭窄，也造成医保基金的大量浪费。另外，支架介入治疗的实施在进货渠道、数量、价格等流通领域也存在不少问题。
课题将对北京、天津、上海、广东、辽宁、福建、江苏、山西、浙江9省市的12家三级医院共720例冠心病患者，尤其是糖尿病伴发冠心病以及冠心病复杂病变患者实施前瞻性药物支架植入术，并对其进行术后随访观察。通过临床比较，分析药物支架和普通支架对整个病程费用支出的影响因素，增加医疗保险支付过程中的风险预测。
据悉，我国80%医保基金用于大病，其中冠心病介入治疗近两年的增长人数和费用高居榜首。 |
我国第一个工伤保险药品目录保障水平高于医保
劳动和社会保障部宣布，我国开始制定第一个《工伤保险药品目录》，职业病、康复整形的特殊用药以及部分血液、蛋白制品等均可适当纳入该目录。
据劳动和社会保障部有关人士介绍，与《基本医疗保险药品目录》相比，《工伤保险药品目录》有四大特点：更充分地考虑职业病治疗的需要；着重考虑康复用药的需要；职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病，其保障水平高于基本医疗保险，一些治疗需要但价格较高的药品可以列入目录；为满足工伤职工急救、抢救需要，一些血液、蛋白类制品也可以列入目录。
据介绍，《工伤保险药品目录》制定工作将分为准备阶段、评审阶段和论证发布阶段。 |
新农村合作医疗病人就诊须知
1、新型农村合作医疗病人入院时，请带上新型农村合作医疗证、入院通知单、村医证明并加盖村委会章、本人身份证（老人或小孩可持户口本）到新型农村合作医疗办事处登记。
2、新型农村合作医疗病人出院时，请持出院证、病人身份证或户口本复印件到住院处办理出院手续。同时告知住院处工作人员是新型农村合作医疗病人，并打印明细表、复式结算单到新型农村合作医疗办事处核算，最后到住院处领取补偿金额。
新型农村合作医疗办事处 |
参保人员就诊须知
1、参保人员入院时须持《医疗保险证》、入院通知单、门诊病历本到医保科办理入院手续。
2、参保人员住院期间尽可能使用国家规定医保范围内用药，如用自费药品需家属同意，否则后果由住院医师承担。
3、参保人员住院期间每日床位费7元纳入统筹。
4、参保人员出院证开具后应立即办理手续，不得擅自开药、记帐（出院带药标准：口服药七日量）
5、参保人员出院时请带上你的出院证，诊断证明书，病历复印件（病历首页、住院病历、长期、临时医嘱、100元以上检查报告单、复印B5纸）然后到住院处打印住院收据、费用明细表、到医保科进行核算并清算个人自付费用，领取医保证后方可出院。
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我国医保人数达12915万人
劳动和社会保障部副部长王东进6日说，截至5月底，我国参加医疗保险人数已达到12915万人，比上年同期增长1431万人。
王东进6日在中国社会保险学会医疗保险分会年会暨学术报告会上说，我国医疗保险覆盖范围不断扩大，截至5月底，参保人数已达到12915万人。前5月基金收入515亿元，比上年同期增长113亿元。
王东进表示，目前我国医疗保险制度运行基本平稳，医疗保险基金收支平衡；多层次医疗保障体系初步建立；参保人员基本医疗需求得到保障；医疗保险费用分担机制、医疗服务竞争机制基本形成并发挥了基础性作用；传统体制下医疗资源浪费严重、医疗费用过快增长的痼疾有所遏制。
王东进还强调，要在坚持基本政策框架的前提下，适应所有制结构、产业结构和就业结构的变化，把工作对象由直接面对企业更多地转向面对劳动者。对非公经济组织和灵活就业人员参保，要采取灵活的参保方式，提供方便快捷的服务。
另讯，目前我国医疗保险制度改革主要存在四大难题。
一是医疗服务管理效力有限。虽然现阶段医疗服务管理工作有所加强，但控制医疗费用支出不合理上涨的机制建设还没有从根本上得到解决。目前医疗服务管理的措施还主要是加强日常监督检查、签订协议、事后审查，管理效力非常有限，医疗费用上涨压力仍然很大。
劳动保障部有关负责人表示，加强医疗服务管理必须注重长效管理机制的建立。当前，医疗保险服务管理建立长效机制的重点是：要建立标准化管理的机制，尽快研究制定出入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范，并把这些标准纳入协议管理的内容；要建立医疗机构共担费用风险的机制。此外，还要建立动态监控和处理机制，利用医疗保险信息管理网络，重点对医疗机构住院人次、人均费用、病种费用、住院天数进行动态监控，并把监控结果与监督检查、信用等级评定和考核结算挂钩。
二是基金管理成本高、手续繁杂。目前，虽然新旧制度实现了平稳转轨，基金从总体上做到了收支基本平衡。但是，一些问题和矛盾已经开始 显现，譬如：基金管理成本高、手续繁杂，部分统筹地区出现了医疗保险统筹基金当期收不抵支现象。
这位负责人表示，要通过完善医疗保险制度，使制度设计更加科学合理，操作简便，易于衔接，降低管理成本，提高管理效率。
三是国有关闭破产、转制企业退休人员的医疗保险费用来源没有明确稳定的渠道。
这位负责人表示，目前劳动保障部正在同有关部门协商，研究解决国有破产企业退休人员医疗保障及资金来源问题。同时，各地也要充分发挥主动性，不等不靠，积极协调，拓宽筹资渠道，探索可行的保障方式。对已破产无单位的退休人员，要明确政府责任，多渠道筹资。采取“保大病”的方式将其纳入医疗保险。对正在实施破产的国有企业，要明确退休人员医疗保险参保政策、筹资标准和资金来源，将这些退休人员纳入基本医疗保险统一管理。
四是对部分人群缺乏制度性安排。当前，制度适用范围虽然已从城镇职工逐步扩大到灵活就业人员和农民工，但原公费、劳保医疗制度遗留的职工家属和大学生的医疗保险问题还没有相应的制度性安排，城镇其他要求参加医保的居民也越来越多。
这位负责人表示，要根据适应经济所有制形式变化的需要，制定更具包容性的政策和更具灵活性的管理服务方式，逐步将各类从业人员纳入医疗保险。 |
少儿“医保”实现全覆盖
上海市少儿住院基金将再次“扩容”。记者日前获悉，从今年9月1日起，该基金将本市已领取残疾证而未入学的学龄期残疾少儿，纳入基金覆盖范围。至此，经过10年的努力，上海市少儿住院基金对全市的少年儿童实现了全覆盖。
由市红十字会、市教委、市卫生局联合建立的“上海市中小学生、婴幼儿住院医疗互助基金”，是迄今全国唯一在省市范围内推行的、非盈利性的、互助共济的少儿医疗保障形式。该基金从本学年起（去年9月1日），根据海纳百川，服务全国的上海城市精神与建设和谐社会的要求，将3万余“外来媳妇”（孩子父亲是上海户籍，母亲是外省市户籍的）子女和符合一定条件的约30余万外来务工子女（得到本市教育行政部门认可的民工学校就读学生），全部纳入少儿住院基金覆盖范围，一些身患白血病的孩子已经得益，还有自愿参加少儿住院基金的外籍孩子也得到了基金的帮助。
市红十字会常务副会长熊仿杰介绍说，截至2004年8月底，少儿住院基金已为55.8万余人次的患病少年儿童共支付医疗费用达4.1亿元，其中为25万多人次患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肾移植等大病孩子支付医疗费用5400多万元，有效地减轻了患儿家庭的经济负担，为千万个家庭的幸福和社会稳定做出了卓有成效的努力。
另据悉，至今还没有参加少儿住院基金的学生家长，可以拨打62790637热线咨询电话询问办理手续。 |
市医保局公布第一批试行基本医疗保险诊疗项目约定服务的医疗机构名单
市医保局印发通知，公布本市第一批试行基本医疗保险诊疗项目约定服务的医疗机构名单，明确约定医疗机构约定服务的期限、费用支付、结算申报及约定服务管理方式。该通知自2005年4月15日起实施。 |
困难市民自负医疗费减免90%
记者从市政府新闻发布会上获悉，上海将在近日实施医保综合减负政策，实施与参保人员年收入挂钩的医疗保险综合减负，有困难的市民超过其个人年收入一定比例的部分将减免90%。
发言人焦扬表示，目前上海已经建立起城镇职工基本医疗保险制度，但部分城镇职工基本医疗保险参保人员在自负医疗费方面存在一些困难。上海将于近期推出《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负实施办法》，实施与参保人员年收入挂钩的医疗保险综合减负。
根据这项《办法》，医保对象个人年现金自负医疗费用(扣除各项已减免的费用)超过其个人年收入一定比例的部分，予以综合减负，减负比例为90%。同时，现实行的医保门急诊自负高额医疗费减负政策将被医保综合减负政策所覆盖。
焦扬说，这个比例将按照在职和退休两种情况，根据其年收入情况和年自负医疗费占年收入的比例来划分，共分为五种情况，但减负比例均为90%。
焦扬表示，将个人自负医疗费水平与个人可支配收入挂钩，使参保人员自负医疗费在经济上基本可以承受，不致因医疗费负担而影响基本生活。
除此之外，上海的退休劳动模范从9月1日开始每月可领取1000元的养老金。今年月养老金低于1000元的，按1000元标准补足差额。目前上海共有8000退休劳模，因退休早、收入低，大多数退休劳模的养老金水平略低于上海936元的人均收入水平,只有800多元。
同时，对于人均居住面积低于7平方米，家庭人均收入低于本市最低工资标准的城镇退休劳模可优先享受廉租住房政策，以实物配租方式解决住房困难。 |
医保卡怎能随便出借
印有照片、标着姓名的社保卡，理应一人一卡、专人专用，现实中却常常发生“张冠李戴”，乃至“一张卡全家用”的现象。专家呼吁：刷卡考验市民诚信，医院同时也要加强规范管理。
1999年8月，西班牙华侨杨某因患帕金森氏症，拿着其弟弟的医保卡，到医院施行手术，术后发生右侧肢体偏瘫。杨某认为这是医院诊疗行为不当所致，诉至法院要求赔偿。但医院认为，医院只是与杨的弟弟发生医疗行为，并未与杨某本人建立医患合同关系，因此拒绝承担任何责任。
不久前，记者持本人医保卡到医院补牙，整个医疗过程共出具两次医保卡，第一次是预检后挂号，第二次是补牙后付款时。整个候诊时间约1小时，期间没有一个患者在接受治疗时被要求出具医保卡以确认身份。显然，使用他人医保卡就诊“十分方便”。记者又观察几家医院，相同情况同样存在。
有关部门对这种现象颇感头痛。长期代理医患纠纷的律和理律师事务所卢建五律师认为，一些市民用他人医保卡就诊，表面上使用的是他人医保专用款项，实际上侵害了国家利益，同时也破坏了社会诚信原则。从法律上讲，一旦发生医疗纠纷，因医疗关系主体不对，也为寻求法律保护增加困难。他同时认为，一些医院出于利益驱动，对借卡行为没有采取必要的防范措施。实际上，医保卡印有照片、姓名，辨认起来非常方便。
市医保局有关人士称，要杜绝借卡就诊现象，主要靠医院把关。根据市政府有关规定，医院应该承担此项义务，但实际上确实存在把关不严的情况。市医保局所属监督检查所将对此展开经常性检查。 |
本市简化完全丧劳特困人员
日前，市医保局印发《关于因患大病、重病而完全丧失劳动能力的特困人员比照享受退休时有关医疗保险待遇的通知》，明确凡符合通知规定的丧劳特困人员，可直接持市劳动能力鉴定中心的完全丧劳《鉴定书》、医疗机构诊断证明书及单位出具的特困证明（书），由单位向所在地区县医保事务中心申请比照享受退休时有关医疗保险待遇。
原沪医保（2001）46号、沪医保（2001）180号文同时废止。 |
医保药店年内实行全覆盖
本市将于1月底推出第8批22家医保定点零售药店，弥补13个区县22个街道尚无定点药店的空白点。界时，全市定点药店总数将达到206家，分布在184个街道（乡镇），并力争在今年实现医保定点零售药店覆盖每个街道（乡镇）。
1月15日下午，副市长周太彤会同市医保局、市药监局、市经委、市卫生局以及行业协会的相关人员，视察了华氏大药房汾西店、复星大药房金象店和老城隍庙童涵春堂国药号等3家医保定点零售药店，仔细听取了市民对定点药店的意见，并与华氏、雷允上、国大、第一医药和复星等五大连锁公司负责人座谈。
目前全市已开设了7批共184家定点药店，除6家外全都来自各家医药连锁经营公司，不久前其中5家还试行了中药饮片试点医保划卡。2004年本市医保定点药店销售额达到3.8亿元，共有900多万人次购药，平均每次购药43元。
今年，本市将继续扩大定点药店的规模，方便参保人员就近购药，将符合准入条件的药店纳入医保定点，力争做到有条件、有需求的每个街道（乡镇）都有一家定点药店，在地域分布较广、参保人员较为集中的区域适度增补，优先发展社区定点药店。
继续支持连锁经营，倡导药品零售连锁化、规模化经营，降低经营成本，让利于老百姓；引导大型连锁公司利用连锁优势，通过企业联合、兼并和重组等形式，在本市尚无定点药店的街道（乡镇）开设零售药店。
定点药店必须通过《药品经营质量管理规范》（GSP）认证，重点把好进药渠道、存药管理和加强药师服务3个环节，确保药品管理的规范性和安全性，让老百姓吃上放心药。
进一步促进定点药店之间、定点药店与定点医疗机构之间良性竞争，定点药店应在保证药品质量的前提下，合理降价，使广大参保人员从中得到更多的益处。 |
